Pana in stadiul de hernie de disc in evolutia unei discopatii vertebrale, corespunzator gradului de dezorganizare a inelului fibros si migrarea materialului nuclear degenerate, se parcurg urmatoarele stadii evolutive:
- o protruzie simpla care irita ligamentul intervertebral comun posterior, suferinta este ligamentara, durerea este vie deoarece aceste ligament este foarte bine inervat, la fel cu straturile externe ale inelului fibros);
- o hernie subligamentara a disculuie; poate fie de marime variabila, poate irita sacul dural, edemul radacinii corespondente si o suferinta epidurala (radacina nu poate culisa in furoul dural), Expresia clinica este lombosciatica.
- Hernie transligamentara posterioara, libera, ce gliseaza de-a lungul radacinii si o blocheaza comprimand-o in gaura de conjugare. Aceasta hernie poate fi migratory in sens cranial sau in sens caudal, poate fi postero-laterala, mediana sau bilaterala (sciatica in bascule).
Oricare din aceste forme clinice pot ajunge pentru o prima consultatie intr-un serviciu de medicina fizica unde este absolute obligatoriu sa se stabileasca diagnosticul complet si conduita terapeutica cea mai adevata spre care trebuie indrumat bolnavul. Din acest motiv, cateva date clinice suplimentare pot fi utile.
La bolnavii cu lombalgie a carei cauza este o protruzie simpla a discului intervertebral, bolnavul relateaza de obicei ca dupa un efort fizic supradimensionat efectuata de cele mai multe ori din pozitie de anteflexie asociata cu un oarecare grad de rotatie a trunchiului sau o simpla dezechilibrare redresata rapid, sau uneori cu un banal stranul, s-a declansat o durere violenta in regiunea lombara cu blocarea instantanee sau mai tarzie a mobilitatii normale a coloanei vertebrale lombo-sacrate. De multe ori, bolnavul este blocat intr-o pozitie antalgica de la care daca incearca sa se indeparteze apar dureri violente. Durerea este exacerbate si de tuse, stranut, defecatie (datorita cresterii presiunii intrarahidiene, echivalente ale manevrei Valsalva)
Repausul in pozitie antalgica pe care bolnabul o gaseste spontan (dar de cele mai multe ori nu o respecta) calmeaza durerea.
La examenul obiectiv se evidentiaza prezenta sindromului vertebral lombar static si dynamic (scolioza, contracture musculara parabertebrala antalgica sau bilaterala, limitarea antalgica in grade variabile a mobilitatii coloanei vertebrale lombare pentru toate sensurile de miscare, mai putin sensul in care este realizata postura antalgica, dezaxarea miscarii de anteflexie a trunchiului).
Mobilitatea reala a coloanei vertebrale lombare este si ea limitata (semnul Schober). Sindroamele dural si radicular sunt absente.
In aceste cazuri, facand abstractie de modificarile morfopatologice ale discului intervertebral aflat in cauza, ne raportam la cauza mecanica evidenta in declansarea durerii. Prima idée logica este aceea de a crea cat mai rapid conditii biomecanice favorabile indepartarii ligamentului intervertebral posterior (depozitarul nociceptorilor), de discul intervertebral protruzat. Acest lucru se realizeaza foarte usor prin asezarea bolnavului in postura antalgica clasica (decubit dorsal pe pat tare, cu genunchii flectatii sau decubit lateral, tot cu genunchii flectati) sau postura cea mai convenabila pe care si-o gaseste insusi bolnavul. Important este ca aceasta postura sa fie mentinuta cat mai mult timp, atat ziua cat si noaptea, sfatuind bolnavul sa se mobilizeze numai pentru a merge la WC (si asta nu in toate cazurile).
Tratamentul fizical-kinetic in acest stadium de evolutie se limiteaza la posturarea descrisa anterior si la unele proceduri de termoterapie locala realizata prin aplicatii de cataplasme cu mustar, cu specificatia ca, daca dupa primele minute de la aplicarea cataplasmei, durerea se accentueaza, procedure se va intrerupe. Este faza in care bolnavul trebuie sa fie tratat la domiciliu, fiind exclusa idea oricarui tratament fizical-kinetic ambulator.
Daca bolnavul se afla internat, gama aplicatiilor fizicale este mai larga, conditia nedeplasarii bolnavului din postura lui antalgica ramanand esentiala.
O cataplasma cu mustar, pe langa eventualele efecte benefice asupra durerii, poate furniza o serie de date referitoare la importanta componentei inflamatorii locale in suferinta bolnavului. Daca sub cataplasma cu mustar durerea se exacerbeaza, se presupune ca exista fie o componenta inflamatorie importanta, fie o staza in plexurile venoase si, ca atare, termoterapia locala va iesi din planul terapeutic cel putin un timp.
Daca dimpotriva, durerea se atenueaza (uneori chiar spectaculos), inseamna ca sursa principala de durere este contractura musculara si relaxarea indusa de incalzirea locala prin aplicatia de cataplasma cu mustar, plus revulsia indusa in acest fel, deschid calea altor proceduri fizicale.
Tot in acest stadiu de evolutie, electroterapia cu curenti de joasa si medie frecventa pot fi utilizati cu efecte benefice dar cu respectarea unor conditii ce pot parea banale dar sunt de foarte mare importanta pentru obtinerea efectului terapeutic favorabil. Indiferent daca folosim curent galbanic, curent diadinamic sau curenti interferentiali, este obligatoriu ca bolnavul sa fie plasat in timpul procedurii in pozitia de maxim confort. Nu comoditatea terapeutului de a plasa electrozii primeaza.
Pentru fiecare bolnav se va aplica procedura din pozitia antalgica. Durata procedurii trebuie sa fie suficient de mare pentru ca realmente efectul antalgic si decontracturant sa se poata produce.
Ultrasonoterapia se poate utiliza in asociere cu celelalte proceduri de electroterapie respectand aceleasi reguli de posturare pe durata tratamenului.
Tratata astfel, in 5-6 zile, durerea si contractura dispar si mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. S-ar putea spune ca am obtinut o vindecare clinica, fara nici un fel de exagerare.
Nu trebuie insa sa se piarda din vedere nicioadata ca factorul cauzal ramane si o recidiva este posibila oricand daca tratamentul se limiteaza la ceea ce am facut. Chiar daca este foarte greu de precizat cand si in ce conditii se va produce recidiva, avem la dispozitie unele elemente ce permit organizarea unui program profilactic ce va trebui aplicat, indiferent de rezultatele bune inregistrate in prima faza.
Esentiala este instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc pe care va trebui sa-i contracareze tot timpul. Acestia sunt:
- supraponderea
- frigul
- umezeala
- miscarile bruse, necontrolate
- purtarea de greutati in mod obisnuit dar total defavorabil pentru coloana vertebrala (intr-o mana, pe cap, pe umar)
- invatarea de catre bolnav a modului corect, protector de a efectua o serie de gestuir uzuale ce reclama efort fizic sustinut sau unele miscaride flexie, rotatie, inclinatie a coloanei vertebrale
In acest sens in tarile occidentale s-au dezvoltat o serie de programe adecvate, asa numitele low back school in care bolnavii sunt invatati sa traieasca si sa isi desfasoare activitatea profesionala in conditii de risc minim.
